Từ vụ trục lợi bảo hiểm tại Đồng Nai: Các chuyên gia nói gì?

NGUYỄN GIANG• 03/06/2023 03:50

“Kẽ hở” để các đối tượng trục lợi bảo hiểm y tế là do trong các văn bản pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia…

Đây là nhận định của luật gia Kim Hải Vũ - Hội Luật gia Thành phố Hà Nội xung quanh vụ việc trục lợi bảo hiểm ở Đồng Nai đang được dư luận hết sức quan tâm.

>>Chế tài mạnh với trục lợi bảo hiểm thất nghiệp

hihiihihhihihi

Lực lượng chức năng khám xét một phòng khám tại TP Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai. Ảnh: CACC

Theo đó, thông tin mới nhất về vụ việc này từ cơ quan chức năng cho biết, công an TP Biên hòa đang tạm giữ 18 đối tượng là bác sĩ, dược sĩ, nhân viên y tế, môi giới do liên quan tới việc trục lợi tiền bảo hiểm xảy ra trên địa bàn tỉnh Đồng Nai.

Liên quan đến vụ việc này, ngày 30/5, lực lượng công an TP Biên hòa đã đồng loạt khám xét các phòng khám, nhà ở của một số đối tượng tại các phường: Tân Hiệp, Long Bình, Long Bình Tân, Trảng Dài, Bửu Hòa. Quá trình khám xét, công an đã thu giữ hàng trăm nghìn giấy chứng nhận bệnh nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH), giấy khám sức khỏe (đã ghi khống kết quả, chưa có thông tin người khám) và nhiều máy móc, tài liệu liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh tại các phòng khám.

Theo đó, cơ quan công an đã triệu tập hơn 30 người liên quan đến việc làm các giấy tờ giả để xác minh, làm rõ. Bước đầu, công an xác định ngoài việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân hàng ngày, các phòng khám còn mua bán, làm “khống” các loại giấy tờ như giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy khám sức khỏe để bán cho người lao động, chủ yếu là công nhân trong các công ty. Các phòng khám ngoài việc mua bán các giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH còn lập hồ sơ để được quyết toán tiền bảo hiểm y tế.

Phân tích từ vụ việc này, chuyên gia cho rằng, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn tồn tại “kẽ hở” để các đối tượng lợi dụng trục lợi. Trao đổi với Diễn đàn Doanh nghiệp xung quanh nội dung này, luật gia Kim Hải Vũ – Hội Luật gia Thành phố Hà Nội cho biết, từ khi có hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo hiểm xã hội (BHXH), các cơ quan chức năng thường xuyên thực hiện việc rà soát thông tin khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT, qua đó đã phát hiện các trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Ngành BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn và phối hợp với ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc rà soát, kiểm tra các trường hợp vi phạm. Kết quả cho thấy, ngoài một số người bệnh có số lượt khám, chữa bệnh cao do bệnh lý và thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, vẫn còn không ít trường hợp gia tăng số lượt khám, chữa bệnh do có hành vi trục lợi quỹ BHYT.

Vị luật gia nêu minh chứng cá biệt, có bệnh nhân trong vòng 3 tháng thực hiện tới 80 lượt khám, chữa bệnh với tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân là hơn 60 triệu đồng.

>>Cơ cấu lại thị trường bảo hiểm phi nhân thọ: Giảm thiểu rủi ro trục lợi bảo hiểm

hihihhi

Luật gia Kim Hải Vũ – Hội Luật gia Thành phố Hà Nội. Ảnh: NVCC

“Kẽ hở” của tình trạng trục lợi BHYT là do trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia nên người có thẻ BHYT hợp pháp có thể khám, chữa bệnh rất nhiều lần trong một khoảng thời gian ngắn”, vị luật gia phân tích.

Cũng theo luật gia Kim Vũ Hải, có bệnh viện không chuyển kịp thời, đầy đủ thông tin lên hệ thống dữ liệu của BHXH theo thời gian quy định nên các bệnh viện khác không có thông tin trước đó để kiểm chứng. Một số bệnh viện thực hiện đối chiếu giấy tờ tùy thân của người khám, chữa bệnh với thẻ BHYT chưa chặt chẽ. Mặc dù việc kiểm tra này không mất nhiều thời gian, nhưng trên thực tế không ít bệnh viện vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên rà soát thiếu trách nhiệm...

Đưa ra giải pháp để ngăn chặn vấn nạn này, vị chuyên gia này cho rằng, cần có sự phối hợp giữa nhiều bộ, ngành. Trong đó cần xây dựng hệ thống dữ liệu chung về thông tin bệnh nhân, lịch sử khám chữa bệnh của những người tham gia BHYT để kịp thời phát hiện những người có dấu hiệu lạ trong khám chữa bệnh như tần suất đi khám quá nhiều, đến khám bệnh ở nhiều bệnh viện cùng thời gian hay là có thời gian điều trị dài hơn so với tình trạng bệnh.

“Những trường hợp như vậy đã có dấu hiệu của việc trục lợi BHYT của người bệnh hoặc cơ sở khám chữa bệnh”, luật gia Hải nhận định.

Đồng quan điểm, tuy nhiên, luật sư Nguyễn Đức Biên – Giám đốc Công ty Luật TNHH Đại La cho rằng, cần tăng thêm chế tài để xử lý hành vi vi phạm. Theo luật sư Nguyễn Đức Biên, với quy định tại Điều 213, Bộ Luật Hình sự chưa đủ sức răn đe bởi hành vi phạm tội chỉ cấu thành khi người thực hiện hành vi đã nhận được tiền từ các công ty bảo hiểm. Trong khi đó, có rất nhiều vụ việc đã được các công ty bảo hiểm phát hiện từ rất sớm nên không thực hiện chi trả nữa. “Như vậy, vô hình trung hình thành tâm lý cho người trục lợi là nếu không thành công thì cũng không phải chịu bất cứ tội gì”, luật sư Biên phân tích.