Hoàn trả chi phí thuốc BHYT: Cần quy định cụ thể, chi tiết

>> Bộ Y tế giải quyết tình trạng thiếu thuốc và vật tư y tế ra sao?

Bộ Y tế vừa xây dựng dự thảo Thông tư Quy định thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Trong đó, đề xuất “người bệnh mua thuốc, vật tư y tế bên ngoài khi bệnh viện thiếu sẽ được Quỹ BHYT thanh toán” được cho sẽ bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo dự thảo này, quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế hoặc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế cho cơ sở khám, chữa bệnh nếu có đủ 3 điều kiện:

(1) Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.

(2) Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định; Không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.

(3) Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế.

Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định; không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.

Theo Dự thảo, việc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh mua thuốc, vật tư y tế tại các đơn vị như sau:

(1) Nhà thuốc bệnh viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi người bệnh điều trị;

(2) Đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế đáp ứng các điều kiện sau: Đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi đơn vị cung ứng trúng thầu; hợp đồng thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế còn hiệu lực. (*)

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được chỉ định bởi cán bộ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế hợp pháp, hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp có trách nhiệm thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế cho người bệnh theo các trường hợp (*) nêu trên. Chi phí cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. (**)

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ chi phí bảo hiểm y tế thanh toán cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau: Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ kỹ thuật: Không thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh;

Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính trong giá dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh bằng với chi phí cơ quan bảo hiểm y tế đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định (**) nêu trên.

ThS. Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT cho biết, đề xuất “người bệnh mua thuốc, vật tư y tế bên ngoài khi bệnh viện thiếu sẽ được Quỹ BHYT thanh toán” là điểm mới trong dự thảo. Đồng thời nhận định quyền lợi của người tham gia BHYT chắc chắn phải được bảo đảm trong mọi trường hợp.

Theo đó, quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT hoặc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế cho cơ sở khám, chữa bệnh nếu có đủ một số điều kiện như điều kiện: thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Ngoài ra, khi phải tự mua thuốc, vật tư y tế ở bên ngoài, dự thảo quy định để được quỹ BHYT thanh toán, người bệnh phải mua ở các nhà thuốc đã trúng thầu tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào đó.

Khi thực hiện thanh toán, người bệnh hoặc thân nhân người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế đã được bác sĩ chỉ định cùng hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế. Chi phí mà cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Cho ý kiến về vấn đề này, TS-BS Nguyễn Tri Thức - Đại biểu Quốc hội, Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy cho rằng, dự thảo Thông tư nêu rõ, bệnh nhân có chỉ định của bác sĩ về thuốc, vật tư tiêu hao mà bệnh viện không đủ cung cấp cho người bệnh vì một tình huống khách quan buộc phải mua từ nhà thuốc của bệnh viện hoặc tại các đơn vị cung ứng sẽ được cơ quan BHXH chi trả lại.

Cụ thể, điểm b, khoản 1, điều 3 của dự thảo thông tư quy định: Đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế tiêu hao phải đáp ứng đủ các điều kiện đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHYT; thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đơn vị cung ứng trúng thầu; hợp đồng thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế còn hiệu lực...

“Có thể dễ dàng nhận thấy, việc chi trả này đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT vì thực tế qua công tác đấu thầu không phải lúc nào các cơ sở y tế cũng đạt được lựa chọn đầy đủ như mong muốn, cũng như do ảnh hưởng của nhiều vấn đề khách quan: không có nhà thầu nào tham dự, hàng hóa bị đứt nguồn cung do ảnh hưởng thiên tai dịch bệnh, chiến tranh như thời gian qua… Cho dù thông tư trên có được thực thi thì thủ tục vẫn còn rất phức tạp, rắc rối để được cơ quan BHXH thanh toán chi phí mua thuốc men, vật tư y tế bên ngoài”. - TS-BS Nguyễn Tri Thức nói.

Theo ông, thuốc, vật tư y tế trong bệnh viện còn dễ dàng kiểm soát về mặt chất lượng, điều kiện bảo quản và nếu có lỗi hay hư hao thì có thể kiểm soát, giải quyết dứt điểm; còn nếu để bệnh nhân tự mua thuốc, vật tư y tế bên ngoài sẽ phải đối mặt với những rủi ro liên quan đến chất lượng. Bên cạnh đó, không phải bệnh nhân nào cũng có thể tự đi mua thuốc hay vật tư y tế. Có những bệnh nhân khỏe mạnh, nhưng cũng có những bệnh nhân nặng, khó khăn trong việc đi lại, không có người thân ở cạnh thường xuyên... việc thực hiện nghĩa vụ “tự” mua sắm thiết bị y tế phục vụ cho mình là rất khó. Thậm chí, những người có hoàn cảnh khó khăn, không có tiền tạm ứng trước những chi phí sẽ lại thêm gánh nặng bội phần.

Bên cạnh đó, TS-BS Nguyễn Tri Thức cũng cho rằng, việc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia BHYT nếu được thực hiện cũng chỉ là phương án giải quyết trong tình huống cấp bách nhưng không phải giải pháp mang tính lâu dài. Cần giải quyết càng sớm càng tốt tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh càng sớm càng tốt.

Liên quan đến vấn đề này, chuyên gia chính sách Ngô Vĩnh Bạch Dương tin rằng thông tư này sẽ được ủng hộ rộng rãi bởi nó mang lại sự thuận lợi rất nhiều cho người dân. Tuy nhiên, ông vị chuyên gia này cho cho rằng làm thế nào để việc thanh toán liền mạch, dễ dàng là một câu chuyện rất quan trọng bởi có một số đơn vị được phân phối loại thuốc đấy, có những loại thuốc tương tự bác sĩ kê đơn nhưng không nằm trong danh mục đấy, thì người ta mua đàng hoàng, hợp pháp có được thanh toán không.

Tương tự, bác sĩ Hà Ngọc Cường - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho rằng quy định bệnh viện phải hướng dẫn người bệnh mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị trúng thầu sẽ có một số khó khăn. Theo bác sĩ Cường, hiện nay bác sĩ chỉ kê đơn cho bệnh nhân theo biệt dược, liều dùng chứ kkhông nắm được danh sách các nhà thầu đã trúng thầu BHYT. Do đó, rất khó để tư vấn chi tiết cho từng bệnh nhân về các loại thuốc đã trúng thầu mà bệnh viện đang thiếu.

Để tạo thuận lợi cho người bệnh được bảo đảm quyền lợi khi tham gia BHYT, theo bác sĩ Cường, các nhà thuốc phải dùng phần mềm quản lý, cập nhật danh sách những loại thuốc, nhà cung ứng đã trúng thầu BHYT, từ đó căn cứ để tư vấn cho người bệnh khi họ có nhu cầu sử dụng thuốc BHYT. Cùng với đó, người dân cũng cần được tuyên truyền để yêu cầu nhà thuốc bán các loại thuốc có trong danh mục BHYT chi trả.

Đồng quan điểm với bác sĩ Cường, bác sĩ Trần Văn Khanh - Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh, TPHCM đánh giá, dự thảo này được thông qua không những nhân văn, kịp thời mà còn giảm bớt gánh nặng chi phí cho người bệnh. Tuy nhiên, cần phân rõ những đơn vị cung cấp hàng hóa, đảm bảo chất lượng của sản phẩm như mong muốn, được mua sắm đúng theo quy định chất lượng, giá cả… Đặc biệt, cần có những hướng dẫn cụ thể để cơ sở khám chữa bệnh hay người dân được thanh toán lại BHYT dễ dàng, thuận lợi.